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Page last update: 29/09/2012

	Collega esperto
	Trattati
	Riviste
	Revisioni narrative

     Il medico ricorre spesso al collega esperto, una fonte d'informazione gratuita e generalmente disponibile: in un’indagine condotta da Stinson e coll il 70% dei medici trascorreva 1-5 ore la settimana in discussioni informali con colleghi, mentre quelli intervistati da Williamson e coll. proponevano l’istituzione di hot-lines telefoniche composte da comitati di esperti.
     Tuttavia, nessun collega per quanto esperto può garantire attualità, obiettività e completezza delle informazioni fornite, perché i dati derivati dall'esperienza non possono essere generalizzati; infatti il loro confronto con standard evidence-based, suggerisce che questo strumento non è adeguato per trasferire i risultati della ricerca alla pratica clinica.
     Inoltre, è fondamentale distinguere il collega autoritario, che può fornire solo il contributo dell'opinione personale, dalla vera autorità clinica che, consapevole dei limiti dell'esperienza individuale e del valore della ricerca clinica, motiva qualunque risposta con precisi riferimenti alla letteratura originale.

     Sintetizzano le conoscenze disponibili relative ad uno o più settori della medicina e costituiscono la fonte di aggiornamento più utilizzata dai medici, ma contribuiscono a ritardare l'introduzione di interventi efficaci ed al mancato abbandono di procedure inefficaci e/o dannose.

     Ad esempio, anche se già nel 1985 una revisione sistematica condotta su 33 studi randomizzati aveva dimostrato l'efficacia della trombolisi nel ridurre la mortalità nell'infarto del miocardio - confermata nel 1986 dai risultati del GISS - la seconda edizione del prestigioso Oxford Textbook of Medicine del 1987 riportava che i benefici della terapia trombolitica non erano ancora ben definiti.
     In tale occasione Ian Chalmers riportò presso The House of Lords Select Committee of Science and Technology che: “Molti pazienti perdono la vita perché assistiti da medici che si aggiornano su testi obsoleti”

     In realtà i trattati tradizionali hanno numerosi limiti, al punto che potrebbero non sopravvivere alla rivoluzione elettronica dei mezzi di aggiornamento, come avvenne ai dinosauri nell'era delle glaciazioni.

• La selezione delle evidenze scientifiche non è mai sistematica ne segue criteri espliciti, per cui spesso costituiscono un mix inestricabile tra l'opinione/esperienza degli autori e gli studi clinici originali, abitualmente riportati in numero insufficiente.
• Sono datati al momento della pubblicazione: infatti occorrono in media due anni per la stampa, gli autori si riferiscono a lavori ancora precedenti e bisogna considerare anche i tempi necessari per l'eventuale traduzione in lingua italiana.
• Sono poco utili per la formulazione di ipotesi diagnostiche, perché ordinati per malattie e non per presentazioni cliniche; inoltre le informazioni riportate spesso mancano di dati quantitativi sulla frequenza e la cronologia delle manifestazioni cliniche di malattia.
• Gli indici analitici poco dettagliati limitano la ricerca di specifici quesiti clinici.
• La bibliografia è spesso limitata a poche voci, talora nemmeno richiamate nel testo.

     Nonostante questi limiti, risulta estremista la raccomandazione dell’EBM di “bruciare i trattati tradizionali”: infatti il loro ruolo educazionale rimane indiscusso, perché trasmettono un grande volume di conoscenze e rispettano un ordine e una sistematicità che facilitano l’apprendimento.
     Nella pratica professionale sono uno strumento di riferimento per i quesiti di background; molto meno per quelli di foreground, tenuto conto della obsolescenza delle indicazioni dignostico-terapeutiche

     Infine, alcuni limiti dei trattati tradizionali sono superati da quelli elettronici che vengono aggiornati continuamente, hanno una bibliografia molto ricca e aggiornata. Di questi il migliore è  UpToDate

     I medici dichiarano di dedicare alla lettura delle riviste 1-3 ore alla settimana, ma spesso ricorrono ai periodici distribuiti gratuitamente: queste pubblicazioni, definite con una colorita espressione "riviste pattumiera" , risentono spesso di interessi promozionali, raramente comprendono lavori originali, non prevedono revisioni critiche e gli indici analitici sono insufficienti o addirittura non esistono.     

     I migliori prodotti dalla ricerca clinica sono contenuti nelle riviste dotate di formale processo di revisione tra pari - peer-review -  che pubblicano articoli selezionati da esperti, valutabili criticamente, con ampia bibliografia e periodicamente indicizzati nelle banche dati.

     Esistono tuttavia alcuni problemi che ostacolano l'utilizzo efficiente delle riviste:

• il numero estremamente elevato
• la frammentazione degli argomenti
• la rarità di studi definitivi da trasferire alla pratica clinica
• la scarsa efficacia della lettura non finalizzata

     Sommersi dall'enorme volume della letteratura, medici e studenti preferiscono leggere le revisioni narrative (RN) agli studi primari. Tuttavia, anche se pubblicate da riviste autorevoli, le RN hanno numerosi limiti:

• costituiscono un mix inestricabile tra l'opinione dell'autore e gli studi originali, perché non sono basate su una ricerca sistematica delle evidenze disponibili, ma su una loro selezione legata a diversi fattori: reperibilità, accessibilità linguistica, sintonia con le idee dell'autore;
• hanno generalmente obiettivi molto ampi: analogamente al capitolo di un trattato, generalmente una RN discute di epidemiologia, eziologia, anatomia patologica, presentazione clinica, diagnosi, prognosi, prevenzione e trattamento;
• il processo di selezione, interpretazione e sintesi delle evidenze, non essendo reso esplicito dagli autori, risulta poco riproducibile e non verificabile.

      Pertanto, considerato che il rapporto tra risultati della ricerca e raccomandazioni cliniche è sfumato e spesso inconsistente, le RN contribuiscono sia a ritardare l'introduzione di interventi sanitari efficaci, sia al persistente impiego di procedure obsolete, inutili o addirittura dannose per il paziente.
     Rimane storico il lavoro di Antman e coll. che hanno dimostrato come le raccomandazioni delle RN  (e dei trattati) relative ad alcune terapie per l'infarto del miocardio, sono inadeguate rispetto ai risultati della ricerca progressivamente disponibili negli anni:

• l'efficacia della trombolisi è stata ignorata dagli autori delle RN e dei trattati sino alla fine degli anni '80.
• la lidocaina nel post-infarto è stata raccomandata dagli stessi autori per molti anni, anche se numerosi studi ne avevano dimostrato, oltre che l'inefficacia, anche un rischio maggiore nei pazienti trattati.

     In definitiva, se le RN rimangono uno strumento utile per approfondire i quesiti di background, sono poco affidabili per fornire risposte quantitative a specifici quesiti clinico-assistenziali.

   I limiti delle RN hanno contribuito allo sviluppo delle revisioni sistematiche, un nuovo strumento editoriale che ha aperto una nuova era nella scienza della sintesi delle conoscenze.